▦ 건강보험제도의 문제점

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건강보험제도가 의료수가, 약제비 등과 더불어 통합관리조직인 건강보험공단의 관리 및 운영의 비효율성, 사회보장제도로서의 기능 부진 등에서 문제점을 드러내고 있다.

1. 의료수가 결정의 부적절

최근 건강보험의 중요한 문제점의 하나로 의료수가 결정이 부적절하다는 지적이 일고 있다. 현재 적용되고 있는 요양급여 지불제도는 행위별수가제인 상대가치제와 질병군별 포괄수가제이다. 요양급여 지불제도의 변천과정과 그 내용을 살펴보면 다음과 같다.

제도명		기간	개념	도입배경	장ㆍ단점
행위별 수가제	수가 고시제	'77. 7. ~ '00.12.	진료행위 각각에 대해 가격을 정하여 지급	의료보험 도입당시 관행적 의료보수 체계 채택	장점: 양질의 의료서비 스 제공 가능, 신의료 기술 개발 등에 기여 단점: 과잉진료 초래, 심사업무 과다
행위별 수가제	상대 가치제	'01. 1. ~	의료행위별 업무량, 자원량, 위험도를 비교하여 점수화	의료행위 간 불균형 해소	장점: 양질의 의료서비 스 제공 가능, 신의료 기술 개발 등에 기여 단점: 과잉진료 초래, 심사업무 과다
질병군별 포괄수가제 (DRG)		'02. 1 ~	7개 질병군별로 진료비 총액을 미리 책정 ※ 참여를 희망하는 요양 기관만 선택 적용	행위별 수가제의 단점인 과잉진료 방지	장점: 과잉진료 억제, 심사업무 간편 단점: 의료의 질·신의료기술 개발 저하

<자료: 감사원>

의료수가의 불균형을 해소하기 위해 2001년 1월 상대가치제가 채택되었으나 상대가치를 적용하여 산정한 의료수가가 기존의 수가에 크게 못미치는 결과를 초래했다. 또한 상대가치점수는 그 산출방법이 비합리적이어서 적용의 타당성을 확보하기 어렵다는 지적이다.

2. 약제비 증가

약제비 상환 방식은 1999년 정부가 가격을 통제하는 고시가제도에서 요양기관이 실제 구입한 가격으로 상환하는 실거래가 상환제도로 변경됐다. 당초의 목적은 약제비를 절감한다는 것이었으나 의사들이 고가의 의약품을 사용하게 되는 등의 부작용을 낳았고 결국 약제비용이 증가하게 되었다.

총 약제비에서 최고가 의약품이 차지하는 비율은 해마다 증가하여 1999년 41.6%에서 2003년에는 60.2%에 이르렀다.

고가 의약품 사용 현황

(단위: 억 원)

구분	1999년	2000년	2001년	2002년	2003년
총계	7,868	13,854	31,137	41,655	50,723
최고가 품목	3,275	7,198	17,822	24,600	30,547
고가약 비율(%)	41.6	52.0	57.2	59.1	60.2

3. 건강보험공단 관리ㆍ운영의 비효율성

건강보험공단은 2002년 주요 업무의 전산화를 통해 업무 처리가 용이해지고 민원 서비스의 온라인화가 이루어지면서 업무량이 감소됐다. 그러나 공단의 조직과 인력은 여전히 전산화 이전의 수준을 유지하여 모든 시ㆍ군ㆍ구마다 설치된 지사를 그대로 운영하고 있다. 건강보험공단의 지사는 총 227개로 이는 업무량과 업무 수준이 비슷한 연금보험공단의 총 지사 수 80개와 비교할 때 매우 많은 수이다. 세무서(104개)나 지역교육청(180개)과 비교할 때도 그렇다.

기초자치단체 내 기관 수

기초자치단체	건강보험공단	국민연금공단	세무서	지역교육청
234개	227개 지사	80개 지사	104개	180개

직원 1인당 관리운영비

(단위: 억 원)

	2002년	2003년	2004년
직원 1인당 관리운영비	0.57	0.60	0.62

<자료: 건강보험공단>

조직과 인력의 비효율적 운영에 대한 비용 발생은 결국 보험료 인상과 보험급여 인하로 이어져 보험가입자의 부담이 가중되면서 비난의 목소리는 더 커지고 있다.

4. 사회보장기능 미흡

1) 높은 본인 부담율

사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고, 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키는 것이 사회보장제도 본연의 목적이다. 사회보험의 하나로써 건강보험은 예기치 못한 질병이나 사고로 인한 어려움에 처했을 때 과다한 의료비 지출로 인해 가입자가 재정적 어려움을 겪지 않도록 보호해야한다.

그러나 감사원 등 감독기관의 감사 결과, 한국의 경우 총 진료비에서 본인 부담금이 차지하는 비중이 다른 주요국에 비해 월등히 높은 등 사회보장제도로서의 역할을 충실히 수행하지 못하고 있는 것으로 나타났다.

주요국가의 본인부담율과 보험급여율

(기준: 2004년)

국가	한국	독일	일본	프랑스
본인부담율(%)	48	13	27	9
보험급여율(%)	52	87	73	91

<자료: 보건복지부>

2) 중증 질환 보장 미약

건강보험의 보장 내용면에서도 비합리적 요소가 개선되지 않고 있다. 경증질환보다 고액 중증질환에 대한 보장이 상대적으로 미약한 것으로 나타나고 있다. 이는 환자의 심리적 금전적 부담을 더욱 가중시키는 부작용을 낳고 있다.

2003년의 경우 감기 관련 상병의 보험부담액(1조 5,456억원)이 암 보험부담액(6,643억원)의 2.3배에 달하는 통계자료는 이러한 예를 단적으로 보여준다.

by Agenda Research Group